腎機能低下患者への薬剤投与に関して

解答

① ✕　②✕　③〇　④✕　⑤✕

解説

腎機能の評価　（日本腎臓学会　診療ガイドラインより参照）

腎機能は GFR を用いて評価する。日常診療では血清Cr値，性別，年齢から日本人の GFR 推算式（eGFRcr）を用いて算出する。必要に応じて血清シスタチン C 値に基づく日本人の GFR 推算式（eGFRcys）を用いる。より精度の高い腎機能の評価が必要な場合は，イヌリンクリアランスによる実測 GFR（mGFR）を用いる。

eGFRcr ：男性 194×血清 Cr（mg/dL）－1.094×年齢（歳）－0.287 （mL/分/1.73 m²）
　　　　：女性 194×血清 Cr（mg/dL）－1.094×年齢（歳）－0.287×0.739（mL/分/1.73 m²）
注：酵素法で測定された Cr 値（小数点以下 2 桁表記）を用いる

要因：年齢、性別、血清Cr値で構成…①

腎機能の影響以外でCr値が変化している状態（筋肉量低下、四肢切断など）では注意が必要である

Cr は筋肉から産生され血清Cr値は筋肉量の影響を受けるため，サルコペニア（長期臥床など），筋疾患，四肢欠損で筋肉量の減少している症例ではeGFRcr が高く推算される…②　

逆にアスリート，運動習慣のある高齢者などの症例では筋肉量が多いため，eGFRcr が低く推算される。また，血清 Cr 値は食事内容，運動，尿細管分泌によっても影響を受ける。

eＣＣｒについて

Cockcroft & Gaultの式
：男性：(140 – 年齢) × 体重 / (72 × 血清Cr値)
：女性：0.85 × (140 – 年齢) × 体重 / (72 × 血清Cr値)
　要因：年齢、性別、体重、血清Cr値で構成

→肥満患者ではeCCrは高めに推算される…③

GFRとCCr

Crは糸球体濾過以外にも一部は尿細管分泌により排泄されることから

CCｒ＝真のGFR＋尿細管分泌クリアランスとなり原則、ＧＦＲ＜ＣＣｒとなる…④

CCrは若年者ではGFRより30％程高めに推算される。
そのため、若年者ではCG式によるeCCr×0.789で個別化eGFRに換算される。

腎機能別薬剤投与量設定に用いる腎機能推算式

（エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023　第11章薬物治療参照）
患者腎機能推算式は添付文書の腎機能別薬剤投与量設定に使用されている腎機能評価法（治験時の評価法）を用いることが原則である。

図：添付文書における腎機能別薬物投与量設定（エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023より引用）

		添付文書に記載される腎機能評価法
		GFR	CCr
		eGFR (mL/分/1.73m²）	eCCr（mL/分）（jaffe法）	eCCr （mL/分）（酵素法）
患者腎機能	eGFR(mL/分/1.73m²）	そのまま使用可能	×体表面積/1.73
患者腎機能	eCCr（酵素法）（ｍL/分）			そのまま使用可能
薬剤例		バリシチニブ、オマリグリプチンなど	酵素法が普及する前の薬ファモチジン、ガンシクロビルなど多くの薬	酵素法が普及した後の薬ミロガバリン DOACなど

多くの添付文書では腎機能別薬剤投与量設定はCCr（mL/分）に基づいて記載されているが、そのほとんどはCockcroft-Gault式で計算されたeCCr（mL/分）である。
eGFRで記載される添付文書の多くは標準化eGFR（mL/分/1.73m²）で記載されているが、一部の薬剤として、ニルマトレルビル・リトナビルでは個別化GFR（mL/分）で記載されている。

ミロガバリンや直接経口抗凝固薬（DOAC）ではeCCr（酵素法）で添付文書が記載されており，eCCr（mL/分）に基づいて薬物投与量を設定する必要がある。

薬物によっては異なるが、薬物投与設計の際には標準化された値ではなく、個別化された値を用いることが多い。処方せんに記載されている検査値は、一般的にeGFR（mL/分/1.73m²）などの標準化された値である場合が多いため、取り扱いには注意が必要である。