患者背景
７２歳男性 在宅にて医師による訪問診療を受けている。
男性は非弁膜症性心房細動（NVAF）のため、リバーロキサバンを内服していた。
最近の血液検査でヘモグロビン（Hb）の低下（12.5 g/dL ➡10.8 g/dL）が認められ、担当医は出血リスク増加を懸念し、在宅訪問薬剤師に対し「リバーロキサバンを2.5mgに減量しようと思う」と相談があった。
この相談に対し、薬剤師は「非弁膜症性心房細動の適応用量を考慮すると、減量する場合でも10mgに留めるべきである」と提言した。結果、医師は薬剤師の提言を受け入れ、リバーロキサバンは10mgに減量処方された
処方
リバーロキサバン１５ｍｇ
１錠 1日１回 朝食後 14日
（変更後）リバーロキサバン１０ｍｇ
１錠 １日１回 朝食後 １４日分
問.医師の当初の提案（2.5mgへの減量）が不適切である理由と、薬剤師が推奨した用量（10mg）の根拠について述べた文章として、最も適切なものはどれか。
- 2.5mgは腎機能高度低下患者の用量であり、10mgはワルファリンに比べて腎排泄が少ない直接経口凝固薬（DOAC）として最適な初期投与量である。
- 2.5mgはNVAFに対する治療用量ではないため、脳卒中リスクが増大する。一方、10mgは腎機能低下（CrCl 15～49 mL/min）時のNVAFの適正用量であり、有効性を維持できる最低限の減量幅である。
- 2.5mgは吸収率が低いため、治療効果が得られない。一方、10mgは日本人の標準体重に合わせたガイドライン推奨用量であり、出血リスクの有無に関わらず選択される。
- リバーロキサバンは主としてCYP3A4で代謝されるため、10mgが最も代謝の変動を受けにくい。
- リバーロキサバンの主な排泄経路が胆汁排泄であり、10mgが胆道への負担を最小限に抑えるため。
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